李晓辉医生的科普号

主编：于建华，李晓辉内容简介 《人工关节置换与翻修》共7篇31章。包括总论、人工髋关节置换与翻修、人工膝关节置换与翻修、人工肩关节置换与翻修、人工肘关节置换、人工腕关节置换、人工踝关节置换7部分。总论部分阐述了人工关节置换的发展历史、关节材料、人工关节的设计、外科基本原则、感染的预防、围手术期风险评估和临床疗效评价等方面内容。后几部分内容以介绍手术基本技术入手，分别从典型病例介绍、专家评析、诊断要点、治疗原则、随访结果和经验教训六个方面，对适合髋、膝、肩、肘、踝和腕关节置换或翻修的典型病例进行讨论，阐述常见疾病关节置换的临床应用指征、手术操作特点以及特殊患者关节置换、翻修手术及骨缺损处理的原则、手术操作技巧和特殊注意事项，以及相应并发症的防治方法。同时介绍了微创和导航技术在髋、膝关节置换手术中的应用。除此之外，《人工关节置换与翻修》还对临床常见骨科疾病不同分期及发展阶段的其他处理方法和原则进行了阐述，旨在帮助年轻的骨科医生提高对疾病的诊疗思维和实际应用能力，加深读者对所学疾病的全面理解和掌握，避免盲目学习手术技术，而忽略了对疾病的系统学习。 《人工关节置换与翻修》并附大量的精美图片，适合骨科，特别是从事关节外科的临床医师、研究生、医学生和从事关节疾病研究的专业人员等阅读参考。目录第一篇 总论第一章 人工关节置换发展史第一节 人工髋关节置换发展史第二节 人工膝关节置换发展史第三节 肩关节置换发展史第四节 肘关节置换发展史第五节 踝关节置换发展史第六节 腕关节置换发展史第二章 人工关节材料及界面摩擦第一节 人工关节材料第二节 人工关节界面摩擦及磨损第三章 人工关节假体的固定方式第一节 骨水泥固定第二节 生物学固定第四章 人工关节置换的外科基本原则第一节 人工关节置换的无菌原则第二节 关节置换术中止血带的应用第三节 关节置换术后引流管的合理使用第五章 人工关节置换术后感染的预防第一节 术后感染的高危因素第二节 人工关节置换术后感染的预防措施第六章 人工关节置换围手术期各系统脏器功能的评估第一节 围手术期各系统脏器功能的评估第二节 内科系统疾病处理第七章 人工关节置换临床及影像学评估第一节 髋关节置换临床及X线评估第二节 膝关节置换临床及X线评估第三节 肩关节置换临床及X线评估第四节 肘关节功能评估第二篇 人工髖关节置换与翻修第八章 人工髋关节概述第一节 髋关节功能解剖及生物力学第二节 人工髋关节假体的设计第三节 骨水泥技术第四节 人工髋关节手术人路第九章 股骨头双极假体置换第一节 基本技术第二节 股骨颈骨折第十章 人工全髋关节置换第一节 基本技术第二节 股骨颈骨折第三节 股骨转子间骨折第四节 股骨头坏死第五节 髋关节骨陸关节炎第六节 类风湿性关节炎第七节 髋关节发育不良继发骨陸关节炎第八节 强直性脊柱炎髋关节病变第十一章 人工髋关节翻修第一节 基本技术第二节 人工全髋关节置换术后假体无菌性松动第三节 人工股骨头置换术后髋臼磨损第四节 全髋关节置换术后股骨假体周围骨折第十二章 髋关节表面置换第一节 基本技术第二节 股骨头缺血性坏死第三节 髋关节发育不良第十三章 人工髋关节置换术后并发症的防治第一节 脱位或半脱位第二节 术后感染第三节 假体周围骨折第四节 神经、血管损伤第五节 异位骨化第六节 下肢深静脉血栓(DVT)第十四章 导航辅助人工髋关节置换第一节 导航辅助全髋关节置换第二节 导航辅助全髋关节表面置换第三篇 人工膝关节置换与翻修第十五章 人工膝关节概述第一节 膝关节功能解剖及生物力学第二节 人工膝关节假体的设计第三节 骨水泥和非骨水泥固定方法的选择第四节 手术人路第十六章 单髁人工膝关节置换第一节 基本技术第二节 单髁膝关节置换的临床应用第十七章 人工膝关节表面置换第一节 基本技术第二节 骨性关节炎第三节 类风湿性关节炎第四节 血友病性膝关节骨关节炎第五节 大骨节病第十八章 膝关节置换术后感染第十九章 特殊患者膝关节置换第一节 膝关节外翻畸形第二节 膝关节内翻畸形第三节 膝关节严重屈曲畸形第四节 强直膝第五节 骨缺损处理第二十章 人工膝关节翻修第一节 基本技术第二节 膝关节置换术后假体松动第三节 假体周围骨折第二十一章 微创全膝关节置换第一节 基本技术第二节 临床应用第二十二章 导航辅助全膝关节置换术第一节 基本技术第二节 临床应用第四篇 人工肩关节置换与翻修第二十三章 人工肩关节概述第二十四章 初次肩关节置换第二十五章 人工肩关节翻修第五篇 人工肘关节置换第二十六章 人工肘关节概述第一节 人工肘关节置换外科的历史第二节 肘关节解剖概要第三节 肘关节生物力学第四节 肘关节置换术后评分第二十七章 全肘关节置换第一节 基本技术第二节 临床应用第六篇 人工腕关节置换第二十八章 人工腕关节概述第二十九章 人工腕关节置换技术第七篇 人工踝关节置换第三十章 人工踝关节概述第三十一章 人工踝关节置换技术

人工关节是在冶金学、生物材料学、生物力学和矫形外科学发展的基础上设计出来的人工器官，用来替代已经破坏和失去功能的人体关节，达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，设计了各种不同的人工关节。目前人工关节是疗效最好的人工器官，而人工关节中又以人工髋关节和人工膝关节的效果最为肯定。其他关节，如人工肩关节、肘关节和踝关节置换等目前也在开展之中。 人们从19世纪就开始尝试用人工关节来治疗晚期关节疾病。经过长期的探索， 英国医生sir john charnley于1962年设计出金属股骨头与高分子聚乙烯髋臼组合的髋关节假体。由于其具有低摩擦、稳定和松动率低等优点，使人工髋关节置换得到巨大的发展。至今，charnley人工髋关节仍被作为衡量其他人工髋关节的“金标准”，因此他也被公认为现代人工关节之父。 在人工髋关节成功的基础上，人们又对其他关节进行了深入研究，人工膝关节首先开始在临床上使用。经过30余年的临床实践，随着加工工艺和材料科学的进步，相继推出多种类型的人工膝关节。人工膝关节的疗效也进一步得到提高，使之成为目前疗效最好的人工器官之一，美国医生john n. insall 在此方面做出了很大的贡献。为什么要进行人工关节置换 人工关节置换术是将己经失去功能的关节加以修整，置入特定的人工关节使其重新获得功能，达到缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形和改善关节活动的目的。人工关节对于那些关节破坏已到晚期，其它治疗办法无效的患者来说，具有十分重要的意义。人工关节的出现，使过去许多不能治疗的关节疾病有了治愈的方法。使许多只能依赖拐杖行走的晚期关节严重破坏的患者，能像正常人一样行走，使部分长期卧床的患者，重新获得行走功能，开始了新的生活。人工关节置换术的效果 人工关节置换术的效果决定于病人的信心，医生的技巧，生物工程学以及假体与器械的设计。半个世纪以来，人工关节技术经过不断地发展与完善，已成为骨科领域治疗晚期关节病变的一种主要的手段，被誉为二十世纪骨科发展的里程碑。目前，人工关节手术已经成为一种十分成功的手术，它可以缓解和消除关节疼痛，恢复关节的活动功能。使长期受关节病痛折磨的人们手术后可以像正常人那样行走、外出旅行、工作、购物和进行体育锻炼等。由于人工关节手术疗效的确切性和可预期性，使更多的病人乐意接受这种手术。目前，仅美国每年约有55万人接受人工关节置换手术，而且有逐年增多的趋势。什么是人工髋关节和髋关节置换人工髋关节由股骨假体和髋臼假体两部分构成。假体由与人体组织相容性好的金属合金和耐磨损的高分子聚乙烯衬垫构成。股骨假体包括球部和干状的体部，球部由光滑坚固的合金制成，体部多呈锥形，可插入人体股骨上段骨髓腔内，与股骨紧密地结合，头部与体部可组装在一起。另一部分为与骨盆结合的臼部，它的内层为高分子聚乙烯衬垫，与金属球头构成光滑耐磨的关节。 人工髋关节置换即用人工假体代替人体病损失去功能的髋关节。人工髋关节置换分单纯人工股骨头置换和同时置换髋臼和股骨头的全髋关节置换。根据固定方式的不同又分为骨水泥固定型和非骨水泥固定型（生物固定型）。骨水泥型全髋关节包括三部分：聚乙烯髋臼假体、金属球头和金属股骨柄假体。非骨水泥型全髋关节包括四部分：金属外杯、聚乙烯内衬、金属或陶瓷球头和金属股骨柄假体。人工关节类型及固定方式应由医生根据病人的年龄、髋关节病变情况以及骨质条件等作出选择。什么疾病需要行人工髋关节置换 全髋关节置换手术适合于由疾病或损伤导致的髋关节破坏、关节疼痛、活动障碍，并严重影响日常生活及生活质量，经保守治疗无法缓解和改善症状者。常见的有股骨头坏死、骨性关节炎、强直性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎所致的髋关节破坏、疼痛及功能受限。另外还有先天性髋关节脱位，髋臼发育不良、髋关节陈旧性脱位或半脱位引起的继发性骨关节炎等。 对于老年患者移位或头下型老年股骨颈骨折，由于骨折不愈合和股骨头坏死发生率很高，也多主张通过人工关节置换使患者早日康复，生活自理，提高生活质

全髋关节置换术是一种疗效十分确切的手术，术后早期康复训练对促进体力恢复，保持关节稳定，增强肌肉张力，改善关节活动度，恢复动作协调性等方面具有重要的作用。 术后一天内，应平卧，6小时内不宜用枕头。术后当天即可进行踝关节主动屈伸活动，促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓形成的机会。 术后第2天 病床可摇升至30°，主动进行踝关节屈伸练习及股四头肌等长收缩，以保持肌肉张力。 术后3～4天 病床可摇升至60°，主动进行髋膝关节的屈伸练习和直腿抬高练习，增加静脉回流，防止股四头肌萎缩。注意屈髋应小于70度，下肢不要内收。 术后一周 进行坐位到立位练习，重心移至健侧，双手撑床，保持患腿外展，慢慢将患肢移到地下，再将健肢移到地下，坐于床边。然后通过双拐支撑站起，进行行走练习。 术后第二周开始练习：助步器 适用于初期的行走训练，为使用拐杖或手杖作准备。患肢基本不负重，先迈患肢，重心前移，重量分布在助步器和健肢上，健肢跟进。 三点式腋杖行走步态 适用于一侧下肢功能正常，另一侧下肢无法负重者。双拐与患肢一起前进，再移动健肢。 根据假体材料不同，术后负重练习的方法和时间也不同。 骨水泥固定假体，术后3～5天即可下地活动，最初在步行器帮助下练习步行，一周后可利用双拐练习正常行走。 非骨水泥固定假体，骨组织长入假体需要一定的时间和稳定的界面环境，过早负重假体和骨之间因相对活动可以产生纤维性假膜。一般情况下，术后1.5～2个月患肢可开始部分负重，3个月后去拐完全负重，以保证骨组织充分长入假体微孔内，降低术后远期假体松动率 全髋关节置换术后早期避免做髋关节内收外旋及髋关节过度屈曲等动作，术后6个月日常生活中应注意不坐矮的凳子或软的沙发、不翘“二郎腿”、不弯腰拾物，以免发生关节脱位等并发症。 请注意，每一位病人都有其自己本身的特殊情况和条件，功能锻炼的具体方法应在您的手术医生的指导下进行，以上内容仅供参考。

人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术，只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练，则不能达到手术应有的效果。对于膝关节置换术来说，功能锻炼与手术具有同等重要的作用，它关系到今后膝关节的功

股骨颈骨折后怎么办？ 外伤或摔倒后，病人髋部疼痛，不敢活动髋关节，不能站立及行走，应考虑股骨颈骨折的可能性。检查时可见病人受伤侧下肢外旋畸形。局部有压痛、叩击痛，搬动下肢时，疼痛明显加重。 股骨颈骨折的治疗主要根据骨折的类型、病人的年龄、身体情况以及医院的条件、技术力量等来选择最佳治疗方案。骨折有如下几种分类：（1） 按骨折线部位分为头下型、颈中型、头颈型、基底型；（2） 按骨折线方向分为外展和内收型两种；（3） 按骨折移位程度分不完全骨折、完全骨折无移位、完全骨折部分移位、完全骨折完全移位。一般而言，基底骨折、外展型骨折、不完全和完全无移位型或嵌插型骨折均考虑使用牵引治疗，骨牵引和皮牵引。身体情况不适合手术的病人，也可以用这种方法治疗。受伤下肢固定约8周后，根据患者的具体情况开始功能锻炼。保守治疗方法的缺点是卧床时间长，容易引发由此带来的许多并发症。 其他类型的骨折，可考虑手术治疗。手术分为两类：（1） 复位内固定；（2） 人工股骨头置换术。前者主要用于骨折部位于股骨颈的基底部，闭合复位成功的病人。可选用的固定物包括三翼钉、多针固定、DHS等。人工股骨头置换用于60岁以上，以及骨折移位严重或粉碎型骨折和骨折线紧靠股骨头下的病人。用金属的人工股骨头替换原有的生物股骨头，恢复活动和力学传导。对于年轻人的股骨颈骨折的处理应强调积极、早期的复位，减少以后股骨头缺血坏死的发生率。手术应尽早实施，固定要牢固可靠，以便早期负重活动。虽然股骨颈骨折治疗方法较多，但医生应根据病人的情况和骨折的状况来进行选择，尽量达到功能康复满意，而卧床时间又短的要求。为什么股骨颈骨头下型和明显移位骨折首选人工髋关节置换术？ 股骨颈骨折相当常见，约占全身骨折的3%，多见于60岁以上的老年人，以50-70岁者最多，对于股骨颈骨折的研究越来越引起重视，对其治疗方法，也有许多变更，但因部位特殊，仍有不少难题尚待解决。病人年老体弱，，伤前可能就患有高血压、心脏病、糖尿病等，骨折后长期卧床，又容易引起一些危及病人生命的合并症如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、脑血管意外、精神失常、泌尿系统感染、褥疮等。20世纪之前，由于治疗仅以卧床为主，病人往往死于上述并发症，以后逐渐使用了内固定技术，使骨折愈合率及卧床问题进一步改善，但仍有一部分骨折难以治愈。或即便是骨折已经愈合，由于骨折后股骨头血供不足，股骨头坏死乃至塌陷的发生率很高，可达20-40%，尤其是股骨颈骨折头下型者和明显移位者，出现不愈合和股骨头无菌性坏死的机率更高。临床上股骨头坏死出现的时间最早在伤后2个月，最晚在4年。即使骨折愈合了，髋关节功能也仅约50%病人可获得满意疗效，还有一部分病人出现创伤性髋关节炎，所以对明显移位或头下型骨折，保守治疗和其它手术治疗均难于愈合，股骨头也极易坏死，莫不如行人工股骨头置换术。这样既解决了长期卧床带来的一系列问题，又不存在股骨头坏死，骨不愈合问题，且病人髋关节功能恢复好，所以对此类骨折应选择人工股骨头置换术。

什么是血友病性关节炎？ 血友病是一种伴性遗传性凝血因子缺乏病。通过携带血友病遗传基因的女性遗传，发病于其男孩的达半数。关节内出血是血友病最常见的，约占总病例数的2/3。关节内反复出血后，导致关节退型性变，称为血友病性关节炎。 该病主要是在儿童时期表现为关节内反复出血，重症者在开始走路时就见有关节内出血，一般8岁后发病率增加，治疗正确及时，关节病变可以很轻，甚至不发生；处理不当则将加重。30岁以后关节内出血的发病率下降。关节内血肿好发于膝关节，也可累及踝、肘、肩、髋。有人将本病分为三期：1期为出血期，关节内突然急性出血伴有巨痛，关节明显肿胀，皮温高，压痛明显，运动受限，关节呈保护性僵直状态，有时伴发热，白细胞增高，易误诊为化脓性关节炎，切勿穿刺或切开，否则有生命危险，血肿吸收缓慢，需要3-6周。2期为炎症期，关节内反复出血，关节囊及滑膜增厚，继发关节肿胀、运动受限，运动时伴有摩擦音。3期为退变期，关节运动严重受损，肌肉萎缩，在膝关节多出现屈曲挛缩畸形，甚至严重致残。本病首次发作时诊断比较困难，轻微外伤造成关节血肿或既往有出血倾向者应怀疑本病的可能，并化验检查，若凝血时间延长，结合凝血酶生成试验TCT等可证实诊断。除了关节病变，在筋膜下、肌肉内、骨膜下及骨内都可出血造成血友病性囊肿。X线检查于不同时期可见骨质正常、骨质疏松、骨囊肿、关节破坏等情况。 血友病性关节炎的预防和治疗？ 预防血友病性关节炎的发生，最重要的是对易患本病的儿童要防止出血，日常生活中应注意避免外伤或剧烈活动，并应禁止服用阿司匹林、消炎痛、保太松等药物，因为此类药物可抑制血小板，影响凝血。近年来应用含有凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ的血浆，不仅能控制出血，也可预防骨关节畸形的发生。 治疗上分为急性出血的治疗和关节病的治疗两个方面： 1．急性出血的治疗 少量关节内出血时，经弹力绷带及简单制动，3-6周后积血即可吸收，然后小心的开始小范围的自由活动，以预防挛缩畸形。较大量的膝关节内出血时，可在补充相应的凝血因子的控制下，应用细针头穿刺，如果不采用凝血因子控制或控制无效时，一般应避免穿刺。为了防止关节强直畸形，关节内可注射透明质酸酶预防。对与关节内渗出不见减轻者，可加用肾上腺皮质激素5-6天。为预防感染，配合抗生素全身应用。对于关节疼痛剧烈者，可用杜冷丁、可待因等。急性出血期的病人禁止热敷，应卧床休息，抬高患肢并采用冷敷，加压包扎及制动。 2．关节病的治疗 在青少年时期为了预防挛缩畸形，可以将关节被动伸，并注意伸肌功能锻炼，夜间可使用石膏夹板。对于已造成屈曲挛缩畸形者，也可以在抗血友病因子控制下手术治疗。

什么是强直性脊柱炎? 强直性脊柱炎是指一种原因尚不很明确，以脊柱为主要病变的慢性疾病，病变主要累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰、行走活动受限，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。强直性脊柱炎以青年男性多发，20岁左右是发病的高峰年龄。因它不同程度地有韧带、肌肉、骨骼的病变, 也有自身免疫功能的紊乱，所以又属自身免疫性疾病。强直性脊柱炎可以损害哪些骨与关节? (1) 脊柱：骶髂关节是微动关节，是强直性脊柱炎最常侵犯的关节。 (2) 四肢关节：大关节包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节；小关节通常指手足各关节。 (3) 活动关节的结构：韧带、关节囊、关节周围的肌肉和肌腱、关节软骨、关节腔、滑膜、滑膜液等。正常的滑膜液有营养和润滑关节软骨的作用。当关节出现炎症或损伤时，则关节腔出现积液，而使关节肿胀，影响关节的功能。 具备哪些条件可以诊断强直性脊柱炎? (1) 腰背疼痛、晨僵至少持续3个月，运动时缓解，休息时无改善； (2) 腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限； (3) 第4肋间隙水平测量胸廓周径，呼气与吸气活动度差值小于2．5厘米； (4) 骶髂关节的特异性放射学(如X线)改变。 HLA-B27抗原阳性与阴性的强直性脊柱炎有什么不同？ 强直性脊柱炎患者HLA-B27抗原阳性率高达90％～96％，仅有不到10％的患者HLA-B27抗原阴性。虽然HLA-B27阴性和HLA-B27阳性的强直性脊柱炎有共同的临床特点，但也存在不少差异：HLA-B27抗原阴性患者以女性多见；发病年龄相对较阳性者晚；临床上较少出现全身症状及外周关节改变；急性虹膜炎不如HLA-B27阳性者多见；家族聚集性较HLA- B27阳性者少，中轴关节受累也轻：因疾病本身而出现髋关节的严重改变及血沉、C—反应蛋白等改变者也少于HLA-B27阳性的强直性脊柱炎。总之多数HLA-B27阴性患者比HLA-B27阳性患者病情轻，预后好。 强直性脊柱炎的髋关节僵直能否进行人工关节置换？ 可以进行人工关节置换，但术后的功能恢复时间较长，必须通过较长时间的肌肉功能锻炼使之适应关节功能的要求。

类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。什么是类风湿性关节炎？ 类风湿性关节炎在我国是较常见的疾病，患者大都是青壮年。它是一种以关节病变为主的全身性慢性疾病，开始时以关节滑膜病变为主，然后波及肌腱、韧带等结缔组织，最后破坏关节软骨和骨组织，导致关节强直，全身其他器官或组织也可受累，包括皮肤、皮下组织、肌肉、血管、神经、胸膜、心包、淋巴结、脾脏及骨髓等。类风湿的病因尚不完全明了，认为与感染和全身免疫有关，部分学者认为本病的发生也可能与内分泌不平衡有关。 临床上多发于16-55岁之间，女多于男，发病多隐匿，常有全身不适，食欲减退，体重减轻，手足盗汗和关节酸痛等前期症状，大多数为对称性多关节炎，最常侵犯四肢小关节，特别是手部掌指关节及近侧指间关节。晨起时手指关节僵硬，不能紧紧握拳，然后向上侵犯大关节。早期关节开始有疼痛和僵硬，逐渐出现肿胀、积液和局部温度升高，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌肉挛缩。至晚期由于关节软骨破坏消失，韧带、肌腱松弛，肌力不平衡，可出现关节的各种畸形，最多见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜，最后发生关节强直。 类风湿性关节炎有自发性缓解和复发的特点，关节症状可持续数月至数十年之久，多数病人将程度不同的丧失部分关节功能。 类风湿性关节炎的关节外表现常有皮下结节、皮疹、心脏病、眼病等，但较为少见。 化验检查常有白细胞升高，继发性贫血，血沉增快，类风湿因子试验阳性。 X线检查全身骨骼均有程度不等的骨质疏松和萎缩。 类风湿性关节炎，滑膜是炎性的。这种炎症会导致化学因数的释放而使滑膜增厚，从而损伤关节骨与软骨。滑膜的炎症会导致疼痛和肿胀 类风湿性关节炎的诊断？ 典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下： 1.晨僵至少1小时（≥6周）。 2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。 3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。 4.对称性关节肿（≥6周）。 5.皮下结节。 6.手X光片改变。 7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。 确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。类风湿性关节炎的治疗? 类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；②保持关节功能和防止畸形；③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。 （一）一般疗法：发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。 （二）药物治疗：如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺、氯喹 、左旋咪唑、免疫抑制剂、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、肾上腺皮质激素、其它治疗如胸腺素、血浆去除疗法等尚待探索。中药以补肾顾本为主，可明显改善患者的身体状况，提高免疫功能，缓解关节肿痛症状，具有较好的近远期效果。可配合服用雷公藤、昆明山海棠等对类风湿性关节炎有确切疗效的中成药。 （三）理疗： 目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩，以改进局部循环，松弛肌肉痉挛。锻炼的目的是保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。 （四）外科治疗： 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1～2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形者可行截骨矫正，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。类风湿性关节炎的预后? 一般说来早期即予积极的综合性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有10%～20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。 发病呈急骤者的病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状，静止若干时候再反复发作。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进，全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征。约10%～20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在异常位置。据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%。 本病与预后不良有关的一些表现为：①典型的病变（对称性多关节炎，伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度）；②病情持续活动一年以上者；③30岁以下的发病者；④具有关节外类风湿性病变表现者。 类风湿性关节炎中晚期外科治疗? 类风湿性关节炎病人的抵抗能力低下，容易发生术后感染。所以，最好在术前就使用敏感抗生素。更重要的是，术前检查潜在感染灶。人工关节对人体来说是一种异物，不是活的组织，没有抵抗细菌感染的能力，一旦人工关节上面沾染细菌，就会越长越多，引起红肿、疼痛，甚至导致人工关节的完全失败和生命危险。术后还要常规使用一段时间的抗生素。 在准备接受外科治疗的类风湿性关节炎病人中，约90％的患者在发病后曾接受过激素治疗，其中许多病人停用激素后，病情会立即加重。所以，对于长期使用激素的病人，手术期间仍必须进行激素补充治疗。停用激素2年以上的病人，同未用激素者一样，不予任何特殊准备。对于停药超过1年但不足2年的病人，基本上也需补充激素治疗，但用药量酌情减少，用药时间缩短，常于术后第2天停药。 类风湿性关节炎中晚期的手术治疗方法有矫形术、关节融合术和人工关节置换术。王黎明认为，矫形术多用于关节畸形或者是比较年轻不能做关节置换的患者。手部的各种畸形多数可由矫形术来纠正，如鹅颈样畸形可以应用内在肌松解术来矫正。轻度钮孔畸形可用伸肌腱切断术治疗，中度的也可用手术使肌腱得到平衡来纠正畸形，而重度的则只能做近侧指间关节固定术。类风湿足病需手术治疗的是：拇外翻、爪形趾、疼痛性胼胝、锤状趾畸形、鸡眼等。膝关节内外翻畸形可行胫骨近端截骨术或股骨远端截骨术。关节融合术又称关节固定术，目前对肢体大关节做固定手术比过去少，主要是由于人工全关节置换术的成功，尤其是髋和膝关节。踝关节固定术比其他大关节固定术更常用，因其疗效满意。手指和足趾的小关节也常采用固定术治疗。目前人工关节置换手术多用于关节中晚期、功能障碍的患者。人工髋、膝关节技术较为成熟，效果也较好，应用较广泛。 幼年型类风湿关炎病人，如骨骺发育不成熟，最好等待年龄大些，骨骺闭合、骨骼变粗时手术效果更好。如果软组织松解、截骨术、滑膜切除术能解决问题，应尽量不采用人工关节置换术。 人工关节品种可分国产和进口两大类。国产人工关节价格大约在1万元左右，进口产品价格大约2万～3万元。

成人髋臼发育不良？ 髋臼发育不良是引起髋关节继发性骨关节炎的主要原因之一，占髋关节继发性骨关节炎的34%～50%。由于髋臼包容不全，髋关节负重面积减少，负重区单位面积所受压力增加，加速了髋关节的机械磨损，引起早期髋关节退行性改变，其典型症状髋关节疼痛跛行一般出现在30岁左右。如果这种解剖结构异常不能及时得到纠正，最终将发展成为晚期髋关节骨性关节炎，造成髋关节功能严重障碍。临床上所见的未经治疗的髋臼发育不良患者，大都在40～50岁左右不得不接受人工关节置换手术。 成人髋臼发育不良的手术治疗方法分为纠正髋臼方向和加深髋臼两类：前者包括各种髋臼周围截骨术，后者包括骨盆内移截骨和髋臼加盖成形术。所有这些手术的目的都是试图增加髋臼对股骨头的包容，分散髋臼负重区所受的应力，中止或推迟髋关节骨关节炎的进展。实践证明前者无论从理论上和临床上均优于后者，目前临床较多采用的髋臼旋转截骨术，对合并早期和进行期骨性关节炎的髋臼发育不良患者可取得优良的远期结果，起到缓解症状、推迟骨性关节炎进展的作用。 髋臼旋转截骨术适应于髋臼发育不良合并早期或进行期骨性关节炎，髋关节经常性疼痛、跛行和功能障碍者。 手术禁忌证为严重头臼对应关系不良，术后不能改善二者对合关系，以及髋臼硬化或囊性改变者。 对合并晚期骨性关节炎的髋臼发育不良患者，全髋关节置换是目前唯一疗效肯定的方法。由于髋臼包容不良，实施全髋关节置换时常需要同时进行髋臼成形手术，因此手术操作比常规全髋关节置换在技术上要求更高，需要找有这方面经验的医生施术。 髋关节骨性关节炎习惯上被划分为原发性和继发性两大类。髋关节发育不良是继发性骨关节炎的主要基础病变之一。晚期骨性关节炎会产生较为剧烈的髋关节疼痛，影响行走功能等，就需要做人工髋关节置换手术。近来一些研究者提出所谓“原发性”髋关节骨性关节炎中许多病例也是继发于髋关节的轻微解剖结构异常，也就是说髋关节发育不良实际引发的骨关节炎病例数远多于目前能够发现的数量。我们根据这一提法不难想象如果能够做到尽早发现发育不良的髋关节，争取在患者骨重建能力佳而畸变又较轻的时期进行保守或手术治疗，一定能够极大地预防和延缓继发骨关节炎的发生，也避免晚期不得不行人工关节置换手术，因此具有重大的流行病学意义。但髋关节发育不良患者早期临床症状轻微甚至没有症状，很难引起医患双方早期注意。另外目前能做到早期诊断髋关节发育不良以及能够预测其进展演变情况的技术手段尚不成熟。

什么是股骨头坏死？ 股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变，这种疾病可发生于任何年龄但以20-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。股骨头坏死的病因是什么？ 创伤性: 由于髋部外伤后，股骨头或股骨颈颈骨折，髋关节骨折或脱位，或既没有骨折，又没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步发展为坏死。 非创伤性：（1）长期或大量应用糖皮质激素占43% （2）酒精中毒 （3）减压病、潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。 其他：高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可造成股骨头坏死。股骨头坏死的主要症状？ 1、患侧疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，但间歇时长可达一年以上。行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感，但时有找不到痛点。 2、关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 3、跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 4、患侧臀部皮肤温度低于正常温度，个别患者患肢畏寒。 5、体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性TKdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。 6、X线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。股骨头坏死有何临床表现？ 股骨头坏死以髋关节疼痛，跛行为主要临床表现。疼痛多呈渐进性。早期可以没有任何临床症状，只是在拍摄CT片或X线片时发现的，也可以最先出现髋关节或膝关节疼痛，在髋部又以内收肌痛（腿根痛）出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性，如双侧病变可出现交替性疼痛。疼痛常因长久站力、活动而加重，服用止痛剂、卧床休息后可以减轻。患者髋关节活动受限，以外展和内旋受限为主，所以患者可表现为不能盘腿，上下自行车困难，但骑自行车尚可，严重者髋关节屈伸也受限，表现为不能下蹲，如果治疗不及时或治疗不当可引起严重残废而丧失劳动能力。怎样早期诊断股骨头坏死？ 股骨头坏死的治疗效果与病情轻重、发现早晚、病程分期有很大关系，病变发现越早，病情越轻，治疗效果就越好，因此股骨头坏死应做到早期诊断和早期治疗。股骨头坏死早期诊断要遵循如下原则： （1）凡20-50岁的成年人，腹股沟或髋部疼痛，并向大腿放散（或一侧膝痛活动后髋痛），缓慢地进行性加重，夜间疼痛明显，经一般药物治疗无效，且有过髋关节外伤史、酗酒史、应用激素史或合并其它引起股骨头坏死的诱因和疾病者，应首先考虑本病。 （2）对所有腰腿痛患者进行体检时，应常规检查髋关节功能，如发现患侧髋关节外展，内旋受限，应怀疑本病的存在。 （3）对股骨颈骨折患者应随访至伤后3～5年如发现股骨颈高度递减，钉痕现象及囊性变，并有临床症状，应考虑本病。 （4）对可疑病例必须首先拍摄髋关节正位和蛙式位X线片，如无异常，应严密观察或进一步行CT、核磁共震（MRI）等检查。MRI在诊断早期股骨头坏死方面具有很高的敏感性和特异性，在X线片出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现。股骨头坏死临床常用治疗方法？1、非手术治疗 ①避免负重：包括部分负重及不负重，仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期，从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑应用这一方法。②药物治疗：应用药物治疗股骨头坏死的报道较少，总之药物治疗效果尚不能肯定，但因其无创性，仍是一个重要的研究方向。③其他治疗方法：如电刺激治疗、放血疗法、高压氧治疗等，报道不多，效果有待进一步确定。2、手术治疗 (1)中心减压：中心减压治疗股骨头缺血性坏死的理论依据是骨坏死骨内压增高理论，通过中心减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且中心减压可刺激减压隧道内的血管生长，促进坏死骨的爬行替代。有关中心减压的文章较多，对其疗效争议较大，其疗效与股骨头坏死分期有很大的关系，而与股骨头坏死的病因关系不大。 (2)截骨术：截骨术的目的是改变股骨头主要负重区，以正常骨代替坏死骨成为主要负重区。这一方法包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨等，也可结合植骨术治疗，主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的病人，截骨术最大的缺点是病人若需再次行髋关节置换术时，增加了手术的难度。 (3)植骨术：植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植、软骨移植，可结合中心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。植骨方法包括在中心减压后植骨，在头颈交界处开槽植骨，在股骨头关节软骨开窗，掀开软骨植骨后将软骨复位等。植骨术可用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心减压失败的病人。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，但借助骨移植加速股骨头修复，缩短卧床时间是值得肯定的，结合生长因子、电刺激等促进骨愈合的方法可提高其疗效。 (4)带血供的骨移植：带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。文献报道其临床效果较理想，但X线改善情况并不理想，远期随访仍有相当一部分病人需行关节置换术。 (5)髋关节置换术：对于晚期FicatⅢ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择。为什么股骨头坏死应早治疗？ 股骨头坏死是一种进展性疾病，如不经特殊治疗，70%～80%病人在X线片及临床上有病程进展的表现。股骨头坏死的自然病程包括两方面，即股骨头渐进性塌陷和髋关节继发性骨关节炎。如果发展到严重的骨性关节炎，只能行人工全髋关节置换术。由于该病多发于青壮年，治疗目的除改善临床症状外，更主要的是在塌陷前尽可能保留股骨头，延缓人工关节置换的时间。反之，因为惧怕手术而服用各种活血止痛药，或口服一些特效药物，贻误了手术时机，等股骨头发展到塌陷期或骨性关节炎期，治疗起来会更加困难。如果得不到及时正规的治疗，将会错过最佳治疗时机，再加上负重（比如走路、爬楼、扛东西等）引起股骨头塌陷，形成骨性关节炎，最终的结果是患者致残。